Femoral Sinir Bloğu
Endikasyonlar: Kalça seviyesinin altındaki femur cerrahileri (osteotomiler, kırık onarımı, epifizyodez), ön diz cerrahisi (artroskopi, ACL rekonstrüksiyonu, MPFL rekonstrüksiyonu), medial malleol ile ilgili yüzeysel işlemler; Vastus lateralis/medialis kas biyopsileri.
Teknik: Prob - Lineer; İğne - In-plane
Çocuk, bacak hafif abdüksiyonda olacak şekilde supin pozisyonda yatırılır. Obez hastalar için kalçanın dışa rotasyonu (“kurbağa bacağı” pozisyonu) faydalı olabilir.
Pediatrik hastaya uygun boyutta lineer ultrason probu, inguinal ligamentin hemen altında inguinal katlantıya yerleştirilir. Başlangıç noktası olarak femoral arter kolayca tanınabilen bir hedeftir. Genellikle prob, derin femoral (profunda femoris) arterin ayrılmasından önce tek bir arter olarak pulsasyon görülmesini sağlamak için tilt edilmeli veya kraniyale doğru kaydırılmalıdır. Ancak ASIS ile pubik tüberkül arasında oluşan inguinal ligamentin üstünde kalacak şekilde çok fazla kraniyale doğru gitmemeye de dikkat edilmelidir, aksi takdirde intraperitoneal enjeksiyona yol açılabilir.
Femoral sinir, femoral arterin hemen lateralinde hiperekojen bir yapı olarak ayırt edilebilir. İdeal görüntüde, femoral arterin hemen lateralinde parlak bir "üzüm salkımı" olarak görülebilir. Gerçekte, özellikle en küçük hastalarımızda, şekli üçgen, dikdörtgen veya çok düz olabilir ve ideal yetişkin hasta örneklerinde klasik olarak görülenden daha lateral bir konumda yer alabilir.
İğne, femoral sinirin hemen üstü veya altı hedeflenerek, lateralden mediale doğru ilerletilir. Tek bir noktadan yapılan enjeksiyon genellikle siniri çevreleyecek şekilde bir yayılım sağlar. Bazen, bu şekilde bir lokal anestezik yayılımını sağlamak için sinirin karşı tarafına da iğneyi yönlendirmek gerekebilir.
Ultrasonla görüntülemede zorluk varsa, femoral sinir stimülasyonu kullanılarak patellar refleksin görülmesi ile doğrulama sağlanabilir. Sartorius kasılması oluşursa, iğne daha laterale ve biraz daha derine yönlendirilmelidir. Sadece stimülatör ile yapılan blok tekniklerinde 0.3-0.5mA sinir stimülasyonu gereklidir, ancak ultrason ile kombine edilip sadece sinir dokusunun doğrulanması için kullanıldığında, daha yüksek amperde stimülatör yanıtı kabul edilebilir.
Başka bir teknik de, probu bacağın uzun eksenine dik tutup, femoral arter bifurkasyonunu bulmak ve ardından arteri 1-2 cm geriye doğru takip etmektir. Ardından iliopsoas kası tanınır. Femoral sinir, iliopsoas kasının üzerinde yer alır ve sartorius kası, iliopsoas kasının lateral yarısını örtmelidir (thanks to Dr. Peter Merjavy ve Dr. Robbie Erskine'e ipuçları için teşekkürler!)
Kateter yerleştirilebilir ve sıklıkla da tek enjeksiyon blok tekniğinde olduğu gibi lateralden mediale iğne yaklaşımı ile yerleştirilmesi tercih edilir. İğne giriş yerinin daha lateralden olması önerilir, bu şekilde yüzeysel yerleşimli olan kateterin stabilizasyonu sağlanabilir. Kateterden verilen lokal anesteziğin yayılımının fasya iliyaka altında olduğu doğrulanarak, kateterin sinire yakın yerleştirilmesi gereklidir.
Doz: 0.5 - 1.5mg/kg Bupivakain veya Ropivakain (yaklaşık 0.2 - 0.3 mL/kg).
Kapsadığı Alan: Ön uyluk, anteromedial diz ve medial malleolus seviyesine kadar anteromedial alt bacak.
Lateral uyluk, ayrı bir lateral femoral kutanöz sinir (LFCN) bloğunu gerektirir. Hem femoral hem de lateral femoral kutanöz sinirlerin (LFCN) bloğu isteniyorsa, fasiya iliaka bloğu gerekebilir. Diz üstünde, medial uylukta küçük bir alan, obturator sinir tarafından inerve edilir, bu alan için obturator sinir bloklanmalıdır.
Kuadriseps kas grubunun motor fonksiyonu etkilenecektir. Motor tutulum olmadan dizde veya daha altında duyusal blok gerekiyorsa, adduktor kanal bloğu veya daha distal safen sinir bloğu uygulanabilir.
Olası Komplikasyonlar: Basit ve yüzeysel olan bu blokta nadirdir ve tüm periferik sinir bloklarının komplikasyonları ile benzerdir: kanama, enfeksiyon, intranöral enjeksiyon ve LAST.
Hasta Pozisyonu ve Prob Oryantasyonu
Beklenen Tutulum
Ultrason Görüntüleri
Femoral sinir bloğu, uygulanım kolaylığı, yüksek başarı oranı ve geniş kullanım endikasyonları nedeniyle çocuklarda en sık uygulanan bloklardan biridir (Flack ve Anderson). Teknik ilk olarak 1979 yılında Grossbrad ve Love tarafından tanımlanmıştır. Ultrason rehberliğinde uygulanması ise 1997 yılında Marhofer ve ark. tarafından bildirilmiştir. Oberndoefer ve ark., sinir stimülasyon tekniklerine kıyasla ultrason rehberliğinin analjezi süresini artırdığını ve daha düşük volümde lokal anestezik kullanılabilmesini sağladığını göstermiştir.
Femoral sinir bloklarının özellikle pediatrik diz artroskopisi cerrahilerinde sonuçları iyileştirdiği (hastanede kalış süresi, analjezi ve tekrar başvuru oranı) gösterilmiştir (Schloss ve ark.). Bu popülasyonda lokal anestezik seçimi için Veneziano ve ark., ortalama 0.26-0.29 mL/kg hacimlerde lokal anestezik kullanarak, %0.5 ropivakainin, %0.2 ropivakain ve %0.25 bupivakaine kıyasla daha üstün analjezi sağladığını belirtmiştir. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonunda, sinir bloğunun uzamış kuadriseps zayıflığı gibi kalıcı fonksiyonel defisitlere katkısı dikkate alınmalıdır. Tek enjeksiyon femoral sinir blokları, femoral sinir kateterlerine göre daha az defisit oluşturur (Parikh ve ark.). Spor aktivitelerine hızlı dönüş için işlevselliğin son derece önemli olduğu bu hasta popülasyonunda, femoral sinir bloğunun motor blok etkisinden tamamen kaçınmak için adduktor kanal bloğu tercih edilebilir.
Femoral blok uygulamaları, ortopedik femur ve diz cerrahisinin dışında da mevcuttur. Mitokondriyal, merkezi çekirdek ve King Denborough gibi miyopatileri olan çocuklarda genel anestezi özellikle zor olabilir. Anestezist, miyopatinin türüne bağlı olarak belirli iv anestezikleri veya inhalasyon gazlarını en aza indirmeli veya tamamen kaçınmalıdır. Çoğu zaman biyopsinin nedeni tanı konmamış bir miyopatidir ve uygun anestezik ajan seçiminin ne olması gerektiği belirsizdir. Sedasyon ile kombine edilmiş yoğun bir femoral sinir bloğu (örneğin %0.5 bupivakain 0.25 ml/kg) (Sethuraman, Neema & Rathod), bu hassas hastaları yaygın kullandığımız anestezik ajanlarımızın potansiyel tetikleyici etkilerine çok az maruz bırakma olanağı sunar.
Flack S, Anderson C. Ultrasound guided lower extremity blocks. Paediatr Anaesth. 2012;22(1):72-80.
Grossbard GD, Love BR. Femoral nerve block: a simple and safe method of instant analgesia for femoral shaft fractures in children. Aust N Z J Surg. 1979;49(5):592-594.
Marhofer P, Schrögendorfer K, Koinig H, Kapral S, Weinstabl C, Mayer N. Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three-in-one blocks. Anesth Analg. 1997;85(4):854-857.
Oberndorfer U, Marhofer P, Bösenberg A, et al. Ultrasonographic guidance for sciatic and femoral nerve blocks in children. Br J Anaesth. 2007;98(6):797-801.
Schloss B, Bhalla T, Klingele K, Phillips D, Prestwich B, Tobias JD. A retrospective review of femoral nerve block for postoperative analgesia after knee surgery in the pediatric population. J Pediatr Orthop. 2014;34(4):459-461.
Veneziano G, Tripi J, Tumin D, et al. Femoral nerve blockade using various concentrations of local anesthetic for knee arthroscopy in the pediatric population. J Pain Res. 2016;9:1073-1079.
Parikh HB, Gagliardi AG, Howell DR, Albright JC, Mandler TN. Femoral nerve catheters and limb strength asymmetry at 6 months after primary anterior cruciate ligament reconstruction in pediatric patients. Polaner D, ed. Pediatr Anaesth. 2020;30(10):1109-1115.
Sethuraman M, Neema PK, Rathod RC. Combined monitored anesthesia care and femoral nerve block for muscle biopsy in children with myopathies. Paediatr Anaesth. 2008;18(7):691.
