Pericapsular Nerve Group (PENG) Blok
Endikasyonlar: Kalça kırıkları, Femur boyun kırıkları, Kalça gelişimsel displazisi, Açık ve Artroskopik kalça cerrahisi
Teknik: Prob: Lineer, Hokey Sopası, İğne: In-plane
Çocuk nötr pozisyonda sırt üstü yatırılır.
Lineer ultrason probu, AIIS’in (Spina İliaka Anterior İnferior iliak) üstüne yerleştirilir ve pubik ramus yönünde yaklaşık 45 derece döndürülür. Femoral arter, pektineus kası, iliopsoas kası ve psoas tendonu görüntülenir.
Hafif bir kaudal tilt, hem psoas tendonu ile femoral arter ve sinir arasındaki mesafeyi artırmak hem de lokal anesteziğin daha kaudale ve doğrudan duyusal dallara dağılımı için faydalı olabilir.
İğne, in-plane yaklaşımı kullanarak lateralden medial bölgeye doğru ilerletilir. Enjeksiyon alanı, pubik ramus ile psoas tendonu arasındadır. Psoas tendonu altındaki fasyanın geçilmesinden ve negatif aspirasyon testinden sonra lokal anestezik yavaşça verilir.
Pubik ramus üzerinde lineer yayılım gözlenir. Enjeksiyon sırasında psoas tendonu yukarı itilmeli.
Doz: 0.3 - 0.5ml/kg (maksimum 20 mL) %0.25 bupivakain veya %0.2 ropivakain
Kapsadığı Alan: Anterior kalça kapsülü. Lateral uyluk, ayrı bir lateral femoral kutanöz sinir (LFCN) bloğunu gerektirir. Hem femoral hem de lateral femoral kutanöz sinirlerin (LFCN) bloğu isteniyorsa, fasiya iliaka bloğu gerekebilir. Diz üstünde, medial uylukta küçük bir alan, obturator sinir tarafından inerve edilir, bu alan için obturator sinir bloklanmalıdır
Olası Komplikasyonlar: Kuadriseps kası güçsüzlüğü, Mesane yaralanması, LFCN yaralanması
İpuçları:
Kemik büyümesi ergenliğe kadar tamamlanmayabilir, bu da yetişkinlerde bulunmayan benzersiz anatomik özelliklere yol açar ve farklı sonoanatomiye neden olur. Gelişimsel kalça displazisi gibi malformasyonlar da dikkate alınmalıdır.
Kuadriseps kas güçsüzlüğü bildirilmiştir; ancak bu sorunun kaynağı yanlış lokal anestezik enjeksiyonu olabilir.
Lokal anestezik, psoas tendonu altındaki fasyanın geçilmesinden sonra uygulanmalıdır. Ancak, özellikle gençlerde, bu dokuyu hemen kemik üzerinde kör uçlu bir blok iğnesi ile delmek zor olabilir. Gerekirse, baş parmak ve işaret parmağı ile iğneye döndürme kuvveti uygulayarak penetrasyon kolaylaştırılabilir.
Mesaneye yakınlık nedeniyle, iğnenin medialden laterale yönlendirilmesi tavsiye edilmez.
LFCN aynı görüntüde görülebilir. PENG bloğu tamamlandıktan sonra, iğne çıkarılırken, başka bir iğne girişi gerektirmeden bloke edilebilir.
Hasta Pozisyonu ve Prob Oryantasyonu
L: Lateral, M: Medial, Cr: Kranial, Ca: Kaudal
Anatomi
Ultrason Görüntüleri
Kalça cerrahisinde, motor blok olmadan yeterli analjezinin sağlanması amacıyla, uzun süredir farklı periferik rejyonal anestezi teknikleri araştırılmaya devam etmektedir. Giron-Arango et al, bu hedefe ulaşmak için 2018 yılında anterior kalça operasyonları için PENG bloğunu tanımlamışlardır. PENG bloğu, en son tanımlanan fasyal düzlem bloklarından biri olarak kabul edilebilir ve çocuklarda kalça cerrahisi geçiren hastalar için lomber pleksus bloğuna (LPB) bir alternatif olarak ortaya çıkmaktadır. LPB derin ve ileri bir blok tekniği iken, PENG bloğu yüzeysel olarak kolayca uygulanabilir ve kalça cerrahilerinde etkili olduğu gösterilmeye başlanmıştır. Son çalışmalar, PENG bloğunun etkinliğini ve basitliğini vurgulamış ve kalçadan kaynaklanan ağrı için uygulanabilir olduğunu belirtmiştir.
Obturator sinir, aksesuar obturator sinir ve femoral sinirin artiküler dalları, kalça eklem kapsülünün ağrıya en duyarlı kısmı olan ve geniş bir innervasyon ağına sahip olan anterior kısmını innerve eder. Femoral ve aksesuar obturator sinirlerin artiküler dalları iliopubik eminens (IPE) ile spina iliaka anterior inferior (AIIS) arasında bulunurken, obturator sinirin artiküler dalları asetabulumun inferomedial kısmında yer alır. Lokal anesteziğin pubik ramus ile psoas tendonu arasındaki subpektineal alana verilmesi, lokal anesteziğin bu dallara ulaşmasını sağlar. Lokal anestezik, femoral sinire ulaşamayacağı için motor blok beklenmez çünkü farklı anatomik katmanlarda bulunurlar.
Lokal anestezik hacmi her iki taraf için 0.3-0.5 ml ile sınırlandırılabildiğinden, hastalara bilateral PENG bloğu uygulanabilir. Ayrıca, kateter yerleştirilmesinden sonra sürekli PENG bloğu uygulanması yetişkin hastalar için literatürde gösterilmiştir. Ancak, pediatrik yaş grubu için veri bulunmamaktadır.
Girón-Arango L, Peng PWh, Chin KJ, Brull R, Perlas A. Pericapsular nerve group (PeNG) block for hip fracture. Reg Anesth Pain Med 2018;43:859–863
Yu HC, Moser JJ, Chu AY, Montgoery SH, Brown N, Endersby RVW. Inadvertent quadriceps weakness following the pericapsular nerve group (PENG) block. Reg Anesth Pain Med 2019;44:611–613.
Aksu C, Cesur S, Kus A. Pericapsular Nerve Group (PENG) block: Controversial points about anatomical differences. J Clin Anesth. 2020;61:109701
Aksu C, Cesur S, Kuş A. Pericapsular nerve group block and lateral femoral cutaneous block with single needle entry are possible in pediatric patients. J Clin Anesth. 2021;71:110215.
Anido Guzmán JA, Robles Barragán FJ, Funcia de la Torre I, Alfonso Sanz F, Becerra Cayetano IA, de la Hoz Serrano C. Bilateral pericapsular nerves group (PENG) block for analgesia in pediatric hip surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed). 2022;69:502-505.
Yörükoğlu HU , Cesur S , Aksu C , Kus A. B432 Opioid sparing effect of PENG block in open reduction of pediatric developmental dysplasia of the hip: a case series. Reg Anesth Pain Med 2022;47(Suppl 1):A288.
