Ayak Bileği Bloğu
Endikasyonlar: Ayak/parmak cerrahisi
Anatomi:
Safen siniri: Ayak başparmağına doğru bacağın iç kısmı/ayak bileği
Siyatik sinir:
Tibial sinir: Topuktan ayağın altına doğru
Derin fibular sinir: Başparmak ile ikinci parmak arasındaki alan
Süperfisyal fibular sinir: Bacağın ön kısmı/ayak bileği, ayağın üst kısmına ve tüm parmaklara doğru
Sural sinir: Ayak serçe parmağına doğru bacağın dış kısmı/ayak bileği
Doz: 0.5 - 1.5mg/kg Bupivakain veya Ropivakain (yaklaşık 0.2 - 0.3 mL/kg).
Kapsadığı Alan: Ön uyluk, ön-orta diz ve ön-orta alt bacak medial malleol seviyesine kadar.
Lateral uyluk, ayrı bir lateral femoral kutanöz sinir (LFCN) bloğunu gerektirir. Hem femoral hem de lateral femoral kutanöz sinirlerin (LFCN) bloğu isteniyorsa, fasiya iliaka bloğu gerekebilir. Diz üstünde, medial uylukta küçük bir alan, obturator sinir tarafından inerve edilir, bu alan için obturator sinir bloklanmalıdır.
Kuadriseps kas grubunun motor fonksiyonu etkilenecektir. Motor tutulum olmadan dizde veya daha altında duyusal blok gerekiyorsa, adduktor kanal bloğu veya daha distal safen sinir bloğu uygulanabilir.
Olası Komplikasyonlar:
Landmark tekniği kullanılıyorsa, ayak bileğinin ön kısmında safen ve süperfisyal fibular sinirleri bloke etmek için lokal anestezik enjeksiyonu cilt tutulumunu sağlar.
Cerrahi ve/veya turnike ağrısının yetersiz bloğu ek lokal, ek sedasyon ve/veya genel anestezi gerektirebilir.
Enfeksiyon, kanama, nöropraksi riski düşüktür.
Teknik:
Landmark:
Genellikle tibial siniri ilk olarak medial malleolun arkasında tibial arteri palpe ederek bloke etmeyi hedeflerim ve iğneyi arterden kaçınarak kemiğe temas edene kadar yerleştiririm. Sinir arterin arkasında veya önünde olabileceğinden lokal anesteziği yelpaze şeklinde (fan-shaped) yayarım.
Sonraki hedef derin fibular sinirdir ve bu, anterior ayak bileğinde ekstensor hallusis longus ve ekstensor digitorum longus tendonları arasındaki anterior tibial arteri palpe ederek bloke edilir. İğne, kemiğe temas edene kadar arterden kaçınarak yerleştirilir ve lokal anestezi yelpaze şeklinde enjekte edilir.
Daha sonra, safen siniri, derin fibular sinir bloğu için kullanılan giriş noktasından medial malleole doğru iğne ilerletilirken lokal anesteziğin subkutan olarak enjekte edilmesi ile bloke edilir.
Yüzeyel fibular sinir, aynı başlangıç noktasından lateral yönde iğne ilerletilip lokal anestezik subkutan olarak enjekte edilerek bloke edilir.
Son olarak, sural sinir hedeflenir. Lateral malleolun posteriorundan ve üzerinden iğne yerleştirilerek kemiğe temas edene kadar ilerletilir ardından iğne geri çekilirken lokal anestezik enjekte edilir.
Ultrason Eşliğinde:
Ayak bileği bloğu için ultrason kullanırken sinirlerin çok küçük olduğunu ve genellikle yakındaki damarları veya diğer anatomik yapıları tanımlamanın daha kolay olduğunu unutmayın.
Tibial Sinir
Lineer prob, Tibial arter ve siniri görüntülemek için medial malleolun arkasına ayak tabanına paralel şekilde yerleştirilir. Siniri çevreleyecek şekilde lokal anestezik infiltrasyonu için iğne out-of-plane yerleştirilir.
Safen Sinir
Lineer prob, Safen siniri ile birlikte büyük safen veni görüntülemek için medial malleolun önüne ayak tabanına paralel şekilde yerleştirilir. (Probu Tibial sinir için uygulanan pozisyondan anteriora doğru kaydırarak sağlanabilir). Nörovasküler demeti çevrelemek için, iğne in-plane veya out-of-plane yerleştirilebilir.
Derin Fibular Sinir
Anterior tibial arter ve derin fibular siniri görüntülemek için tibiaya dik açıda olacak şekilde ayak bileğinin anterioruna lineer prob yerleştirilir. Sinirin etrafına lokal anestezi yayılımını sağlamak için iğne in-plane veya out-of-plane yerleştirilebilir.
Süperfisyal Fibular Sinir
Peroneus brevis ve ekstensor digitorum longus kasları arasında süperfisyal siniri görüntülemek için, bileğin lateralinde, lateral malleolun birkaç parmak yukarısına fibulaya dik olacak şekilde lineer prob yerleştirilir. İğne, siniri çevreleyebilmek için in-plane olarak önden arkaya doğru yerleştirilmelidir. (Şekil 4)
Sural Sinir
Kısa safen ven ile birlikte seyreden sural siniri görüntülemek için, lineer prob, bileğin lateralinde medial malleolun arkasına ayak tabanına paralel olarak yerleştirilir (Probu süperfisiyal fibular sinir için uygulanan pozisyondan lateral malleolün distaline ve posteriora doğru hareket ettirerek sağlanabilir). İğne, nörovasküler demeti çevrelemek için in-plane yerleştirilebilir.
Geleneksel olarak, anestezi asistanlarına ayak bileği blokları için çoklu enjeksiyon bölgeleri ve yüksek hacimli lokal anestezikler içeren landmark tekniğini kullanmaları öğretilirdi. Ne yazık ki, bu yaklaşım genellikle hastalar için oldukça ağrılıydı ve sadece duyusal blok sağladığı için cerrahi uyarılma nedenli hastaların hareket etmesini engelleyemiyordu. Eğitimim sırasında, bu blokların en iyi uygulandığı hasta grubunun nöropatisi olan yaşlı hastalar olduğunu ve çok fazla sedasyon gerektirmediğini gördüm.
Tüm bu nedenler, özellikle pediatrik hastalarda, ayak bileği bloklarının kullanımında bir düşüşe yol açtı! Ancak, ayak bileği blokları bazı avantajlar sunar ve bu avantajlar pediatrik hastalar için değerli olabilir. Örneğin, ayak bileği bloğu yapılmış hastalar bloke edilmiş ayağa ağırlık verebilirler, bu da popliteal blok sonrası ayağı uyuşmuş bir çocuğun ağırlığını vermesini engellemkten daha kolaydır. Blok uygulaması için ultrason rehberliğinin artan kullanımı, gerekli lokal anestezik hacimlerinde önemli bir azalmaya da izin vermiştir, bu da ayak bileği bloklarını pediatrik anestezi uzmanları için daha çekici bir seçenek haline getirebilir.
Albaqami, Mohammed S and Adel A Alqarni. "Efficacy of Regional Anesthesia Using Ankle Block in Ankle and Foot Surgeries: A Systematic Review." European Review for Medical and Pharmacological Sciences (2022): 471-484.
Brown, David L, et al. Atlas of Regional Anesthesia. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2010.
Chan, Vincent WS, et al. Ultrasound Imaging for Regional Anesthesia: A Practical Guide. Toronto, ON: Toronto Printing Company, 2009.
Chin, Ki J, et al. "Ultrasound-guided Versus Anatomic Landmark-guided Ankle Blocks: A 6-year Retrospective Review." Journal of Regional Anesthesia & Pain Medicine (2011): 611-618.
Delbos, Alain, et al. "Ultrasound-guided ankle block. History revisited. ." Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology (2019): 79-93.
