Bloqueo Costoclavicular del Plexo Braquial
Indicaciones: Cirugía de mano, antebrazo y codo. También puede usarse en cirugía del brazo que cubran la región debajo del deltoides/hombro si es mediante una incisión cutánea lateral.
Consideraciones: Esta es una variación del abordaje lateral-sagital del bloqueo del plexo braquial a nivel infraclavicular. En este enfoque, se deposita el anestésico local un poco más medial en el espacio costoclavicular, con el transductor sostenido en paralelo a la clavícula. Es crucial visualizar e identificar la ubicación de los tres cordones del plexo, los cuales están consistentemente posicionados y agrupados justo lateral a la arteria, en una relación nervio-arteria algo similar a la vista en el bloqueo supraclavicular, pero realizada inferior a la clavícula. En algunos pacientes pediátricos, este enfoque también puede ofrecer más espacio para manipular la aguja.
Posición del Paciente: Supino, con el cuello girado ligeramente hacia el lado contralateral y el brazo en abducción a 90 grados. Recuerde que una toalla doblada u otro material acolchado, pueden ser colocados debajo del hombro para superficializar la arteria, que suele estar más profunda.
Dosis: 0.5 - 1.5 mg/kg de Bupivacaína o Ropivacaína (aproximadamente 0.2 - 0.5 mL/kg). Se pueden usar dosis mayores para bloqueos bilaterales, siempre y cuando no se use más de 2.5 mg/kg en total. En inusual requerir un volumen mayor al máximo de 20mL por bloqueo.
Técnica: Sonda – Lineal; Aguja – En plano
Comience con la sonda directamente sobre el punto medio de la clavícula y deslícela en dirección lateral y caudal para salir justo de su superficie ósea. Posteriormente, incline ligeramente el transductor en dirección cefálica hasta visualizar la arteria y vena axilar, así como los cordones en posición lateral. Optimice la imagen con pequeños ajustes de rotación en sentido horario y antihorario del transductor, hasta lograr una visualización en sección transversal de la arteria.
La punción se realiza en plano, con una dirección de lateral a medial. La posición ideal de la punta de la aguja es en el centro de los 3 cordones, justo entre los cordones lateral y posterior, pero con cuidado de no avanzar hacia el cordón medial.
Ocasionalmente, se identifica la vena cefálica o la arteria toracoacromial atravesando la trayectoria deseada de la aguja. Si este es el caso, se puede mover el transductor hacia medial y/o tilting cefálico.
Cobertura: Plexo Braquial – A Nivel de cordones
Complicaciones Potenciales:
Inyección o lesión intravascular
Neumotórax / hemotórax (riesgo teórico aumentado en comparación con otros bloqueos del plexo braquial)
Parálisis hemidiafragmática (incidencia menor que en el bloqueo supraclavicular, aunque mayor que en el enfoque infraclavicular lateral-sagital)
Sangrado / infección en el sitio de punción
Posicionamiento del Paciente y Orientación de la Sonda
Cobertura esperada a nivel de Dermatomas
Imágenes de Ultrasonido
El bloqueo costoclavicular fue descrito por primera vez en el 2015 por Karmakar et al. En comparación con la técnica del bloqueo infraclavicular lateral-sagital, sus beneficios incluyen: puntos de referencia neurovasculares más superficiales, ubicación constante y cercana de los cordones (Li et al. y Tinoco et al.). Sin embargo, una desventaja en comparación con el enfoque lateral-sagital, es el mayor riesgo potencial de la parálisis hemidiafragmática. Sivashanmugam et al encontraron una incidencia menor de parálisis hemidiafragmática en comparación con el bloqueo supraclavicular, sin embargo se desconoce la incidencia de parálisis hemidiafragmática luego del bloqueo infraclavicular lateral-sagital en pacientes pediátricos. Esto puede ser relevante en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente o en aquellos que necesitan cirugía bilateral de la extremidad superior, como para la reconstrucción de simbraquidactilia.
En comparación con el enfoque infraclavicular tradicional en pacientes pediátricos, Yayik et al describió un menor tiempo de realización del bloqueo en el bloqueo costoclavicular. Sin embargo, no hubo diferencia en el número de pasadas de aguja o su visibilidad, éxito o duración del bloqueo. Los estudios en adultos son inconsistentes sobre beneficios en el tiempo de inicio de acción entre el bloqueo costoclavicular y el enfoque tradicional; la diferencia puede radicar simplemente en el volumen elegido en cada uno de los estudios.
Respecto a la técnica, se han descrito ubicaciones para inyección y punción única, dobles e incluso triples en los cordones. En adultos despiertos, la redirección de la aguja a múltiples ubicaciones ha mostrado una modesta mejora en el tiempo de inicio, aunque todos los enfoques resultan ser efectivos. Para nuestros pacientes más pequeños, que con más frecuencia están bajo anestesia general cuando se aplica el bloqueo, la necesidad de un inicio extremadamente rápido, se obvia. El autor prefiere la técnica de inyección única para casos pediátricos, lo cual permite la menor manipulación posible de la aguja, en un bloqueo donde existe una gran proximidad con la pleura y el pulmón; adicionalmente Sivakumar et al. reportaron que a nivel del espacio costoclavicular se puede encontrar una anatomía vascular aberrante fácilmente identificable a través del uso de Doppler color, lo cual genera un riesgo de punción vascular accidental o inyección intraarterial de anestésico local. Solamente en caso de presentarse una dispersión insuficiente del anestésico local alrededor de los tres cordones evidenciada por ultrasonido luego de la inyección única, debe entonces realizarse el redireccionamiento de la aguja.
Carioca et al notaron la preferencia de su grupo por el bloqueo costoclavicular en población pediátrica debido a la posición superficial y compacta del plexo braquial en dicha ubicación. Adicional, evidenciaron una incidencia muy baja de complicaciones (una única punción arterial sin secuelas a largo plazo en 198 pacientes). Curiosamente, su grupo de trabajo, tambien identificó un cambio desde los bloqueos supraclaviculares y el enfoque infraclavicular lateral-sagital tradicional hacia el bloqueo costoclavicular durante el curso de su período de estudio de 2 años.
Karmakar MK, Sala-Blanch X, Songthamwat B, Tsui BC. Benefits of the costoclavicular space for ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block: description of a costoclavicular approach. Reg Anesth Pain Med. 2015 May-Jun;40(3):287-8. doi: 10.1097/AAP.0000000000000232. PMID: 25899958.
Li JW, Songthamwat B, Samy W, Sala-Blanch X, Karmakar MK. Ultrasound-Guided Costoclavicular Brachial Plexus Block: Sonoanatomy, Technique, and Block Dynamics. Reg Anesth Pain Med. 2017 Mar/Apr;42(2):233-240. doi: 10.1097/AAP.0000000000000566. PMID: 28157792.
Tinoco J, Eloy A, Regufe R. Costoclavicular brachial plexus block: A review of current evidence. Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed). 2022 Dec;69(10):649-653. doi: 10.1016/j.redare.2022.10.004. Epub 2022 Nov 4. PMID: 36344407.
Sivashanmugam T, Maurya I, Kumar N, Karmakar MK. Ipsilateral hemidiaphragmatic paresis after a supraclavicular and costoclavicular brachial plexus block: A randomised observer blinded study. Eur J Anaesthesiol. 2019 Oct;36(10):787-795. doi: 10.1097/EJA.0000000000001069. PMID: 31397702.
Yayik AM, Cesur S, Ozturk F, Celik EC, Naldan ME, Ahiskalioglu A. Comparison of the lateral sagittal and costoclavicular approaches for ultrasound-guided infraclavicular block in pediatric patients: a prospective randomized study. Braz J Anesthesiol. 2021 Jun 6:S0104-0014(21)00224-4. doi: 10.1016/j.bjane.2021.05.005. Epub ahead of print. PMID: 34090921.
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Carioca F, Silva M, Bispo C, Mafra J, Cenicante T. Costoclavicular brachial plexus block in paediatric anaesthesia: A retrospective pilot study. J Clin Anesth. 2021 May;69:110113. doi: 10.1016/j.jclinane.2020.110113. Epub 2020 Nov 13. PMID: 33190038.
