Bloqueo Axilar del Plexo Braquial
Indicaciones: Cirugía de la extremidad superior en áreas distales. Generalmente limitado a analgesia/anestesia para cirugía de mano, sin embargo, cuando se incluye el bloqueo del nervio musculocutáneo también es útil para intervenciones de muñeca y antebrazo.
Consideraciones especiales: aunque tiene una cobertura limitada a áreas distales tiene la ventaja de ser realizado en una localización compresible. Es un excelente bloqueo para “principiantes” al enseñarlo a personal en entrenamiento ya que es de fácil colocación con técnica guiada por ultrasonido +/- estimulador nervioso. Particularmente útil para cirugía bilateral de la mano (ejemplo: reconstrucción de sindactilia) cuando se requiere preservación de la función del nervio frénico.
Cobertura: Nervios periféricos del plexo braquial: mediano, radial y cubital. El nervio musculocutáneo puede ser bloqueado de forma adicional.
Complicaciones Potenciales:
Muy bajo riesgo de sangrado gracias a la ubicación superficial y de fácil compresibilidad de las estructuras vasculares.
Dado que se requiere el bloqueo de varios nervios por separado, es indispensable evitar la lesión nerviosa secundaria al traumatismo directo con la aguja o la inyección intraneural del anestésico local.
Inyección intravascular.
Posición del Paciente: Supino, con el brazo en abducción. El codo puede estar flexionado o mantenerse extendido.
Dosis: 0.5 - 1.5 mg/kg de Bupivacaína o Ropivacaína (aproximadamente 0.2 - 0.5 mL/kg).
Técnica: Transductor – Lineal; Aguja – En plano
El transductor puede colocarse superior a la fosa axilar, quedando perpendicular a los pliegues axilares. Se identifica la arteria axilar en corte transversal y alrededor de ella se visualizan los nervios (mediano, radial y cubital), junto con múltiples venas axilares. Es importante recordar, que resulta muy común encontrar variaciones anatómicas tanto en la ubicación de los nervios, como en el número de venas.
Durante el abordaje, introduzca la aguja en plano, en una dirección de lateral a medial a lo largo del miembro superior. El objetivo principal será la inyección del anestésico local en la vaina neurovascular que contiene los nervios mediano, radial y cubital, en la región axilar, entre la arteria axilar y el tendón conjunto. Esto se puede lograr tanto administrando el anestésico local periarterial como rodeando cada nervio de manera individual con el anestésico local. Se han descrito múltiples localizaciones para la inyección periarterial que ofrecen una eficacia similar.
El nervio musculocutáneo, se encuentra fuera de la vaina neurovascular y debe ser bloqueado por separado para las cirugías de muñeca y/o antebrazo. Para ello, se mueve el transductor ligeramente hacia lateral y distal del plexo braquial, lo cual permitirá localizar este nervio hiperecoico en el plano entre el músculo bíceps y el músculo coracobraquial. A menudo este nervio puede ser bloqueado al redirigir la aguja una vez completado el bloqueo axilar y sin necesidad de una nueva punción en la piel. La neuroestimulación con contracción del bíceps puede usarse como confirmación del objetivo. En el gráfico a continuación, el transductor se ha movido distalmente, ya que se puede apreciar el nervio musculocutáneo posicionado entre los músculos bíceps y coracobraquial. Es ideal realizar una búsqueda de la ventana ecográfica ideal que permita realizar el bloqueo del plexo braquial axilar y del nervio músculocutáneo a través de redireccionamientos de la aguja con una punción única.
McN: Nervio Musculocutáneo; MN: Nervio Mediano; RN: Nervio Radial; UN: Nervio Cubital; IB: Nervio Intercostobraquial
McN: Nervio Musculocutáneo; MN: Nervio Mediano; RN: Nervio Radial; UN: Nervio Cubital
Posicionamiento del Paciente y Orientación de la Sonda
Cobertura esperada a nivel de Dermatomas
Imágenes de Ultrasonido del Bloqueo Axilar
El abordaje axilar para el bloqueo del plexo braquial se remonta a los años 1800, siendo el abordaje más comúnmente utilizado para la cirugía de mano y antebrazo.
Varios autores han investigado la ubicación ideal para la colocación del anestésico local en el bloqueo axilar del plexo braquial. Por su parte, Cho et al investigaron inyecciones en cada nervio de manera individual (técnica perineural), en la posición dorsal de las 12 en punto sobre la arteria (técnica de inyección perivascular única) y con anestésico local dividido en dos inyecciones en las posiciones de las 6 y las 12 en punto sobre la arteria (técnica perivascular de doble inyección). Bernucci et al. e Imasogie examinaron la técnica perineural versus una inyección única perivascular profunda en la posición de las 6 en punto sobre la arteria. Tran et al, describió la inyección y aplicación perivascular a las 2, 10 y 6 en punto sobre la arteria. Todos los autores notaron una tasa de éxito, duración y perfil de efectos secundarios similares, sin importar la ubicación en la que se aplicó el anestésico local dentro de la vaina neurovascular. Además, se describió que aquellas técnicas con menos localizaciones blanco, ofrecían la ventaja de resultar más simples para el operador, con mayor eficiencia y con un menor número de pasos realizados con la aguja.
Thornton et al compararon la elección del anestésico local específicamente para el bloqueo del plexo braquial a nivel axilar en población pediátrica. En dicha investigación, encontraron que la ropivacaína al 0.2% es tan efectiva como la bupivacaína al 0.25%, cuando se utilizó con un volumen de anestésico local de 0.5mL/kg. Al bloquear el nervio musculocutáneo, hemos encontrado que volúmenes tan bajos como 0.5-2mL proporcionan una cobertura suficiente.
Satapathy AR, Coventry DM. Axillary brachial plexus block. Anesthesiol Res Pract. 2011;2011:173796. doi:10.1155/2011/173796.
Cho S, Kim YJ, Baik HJ, Kim JH, Woo JH. Comparison of ultrasound-guided axillary brachial plexus block techniques: perineural injection versus single or double perivascular infiltration. Yonsei Med J. 2015 May;56(3):838-44. doi: 10.3349/ymj.2015.56.3.838. PMID: 25837194; PMCID: PMC4397458.
Bernucci F, Gonzalez AP, Finlayson RJ, Tran DQ. A prospective, randomized comparison between perivascular and perineural ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med. 2012 Sep-Oct;37(5):473-7. doi: 10.1097/AAP.0b013e3182576b6f. PMID: 22660484.
Imasogie, N., Ganapathy, S., Singh, S., Armstrong, K. and Armstrong, P., 2010. A prospective, randomized, double-blind comparison of ultrasound-guided axillary brachial plexus blocks using 2 versus 4 injections. Anesthesia & Analgesia, 110(4), pp.1222-1226.
Tran DQ, Muñoz L, Zaouter C, Russo G, Finlayson RJ. A prospective, randomized comparison between single- and double-injection, ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med. 2009 Sep-Oct;34(5):420-4. doi: 10.1097/AAP.0b013e3181ae733a. PMID: 19920418.
Thornton, K.L., Sacks, M.D., Hall, R. and Bingham, R., 2003. Comparison of 0.2% ropivacaine and 0.25% bupivacaine for axillary brachial plexus blocks in paediatric hand surgery. Pediatric Anesthesia, 13(5), pp.409-412.
