Bloqueio Palatino
Indicações: correção de fissura palatina, embora bloqueios individuais possam ser aplicados para extração de dentes.
Inervação do palato: A inervação sensitiva do palato é fornecida por ramos da divisão maxilar do nervo trigêmeo, que fazem sinapse no gânglio pterigopalatino:
Nervo Nasopalatino inerva do palato anterior até o forame incisivo
Nervo Palatino Maior inerva a maior parte do palato, do palato anterior até o forame palatino maior
Nervo Palatino Menor inerva o palato posteriormente ao forame palatino maior
Complicações:
Riscos gerais: Injeção intravascular; falha de bloqueio
Riscos quando se avança a agulha 4 cm no canal palatino maior (estudos em adultos): diplopia, estrabismo e ptose; sangramento nasal/ lesão da nasofaringe; lesão de tecido neural; cegueira temporária; perda de consciência; hemorragia retrobulbar.
Técnica:
Nervo nasopalatino
Nervo Nasopalatino emerge do forame nasopalatino, que está localizado na linha média e diretamente posterior aos incisivos centrais. O nervo nasopalatino é geralmente bloqueado por uma única injeção no nível do forame nasopalatino. Algumas referências também nomeiam o forame nasopalatino como forame incisivo.
Este bloqueio é considerado muito doloroso, por isso deve ser feito após a indução anestésica.
Usando uma agulha hipodérmica 25x7, injeta-se a uma profundidade menor que 1 cm muito lentamente, logo lateral à papila incisiva (pequena proeminência mucosa de formato arredondado situado na linha média do palato, posterior à superfície palatina dos incisivos centrais, na linha média). Normalmente, uma única injeção é suficiente.
Nos casos de fissura labial completa e fissura palatina, em que não existe forame nasopalatino, a solução de anestésico local pode ser injetada por via submucosa em ambos os lados de cada incisivo (conforme representado por X na Fig. 3).
Nervo Palatino Maior
O Nervo Palatino Maior emerge do forame palatino maior, o ponto distal do canal palatino maior. Enquanto algumas referências sugerem inserir a agulha diretamente no canal e avançá-la menos de 1 cm em direção ao gânglio pterigopalatino, outras sugerem a injeção somente submucosa, NÃO no canal. Há relatos de lesões em outras estruturas do canal, bem como bloqueio não intencional de outros ramos de V₂ e V₃, levando a ptose, diplopia, estrabismo, cegueira temporária, hemorragia retrobulbar e inconsciência por injeção intracraniana.
Coloque um swab ou cotonete medial ao primeiro molar e desloque posteriormente até que o forame palatino maior seja identificado como uma pequena depressão. A localização do canal varia, sendo que mais 87% das vezes ele estará situado medialmente em algum pontoentre o 2º ou 3º molar (Fig. 4).
Após a identificação do local, injete com uma agulha hipodérmica 25x7 por via submucosa (menos de 1 cm) e após aspiração negativa de sangue.
Nervo Palatino Menor
Nervo Palatino Menor também passa por dentro do canal palatino maior, mas emerge pelo forame palatino menor, geralmente encontrado lateral e posteriormente ao forame palatino maior (Fig. 2).
Nervo Palatino Menor será bloqueado no forame palatino menor, que fica posterior e lateralmente ao forame palatino maior, a uma profundidade menor que 1 cm.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Em 2010, Jonnavithula et al. avaliaram a eficácia do bloqueio palatino no fechamento da fissura palatina em crianças. Os autores randomizaram as crianças em três grupos: controle (sem bloqueio), bloqueio com solução salina ou bloqueio com bupivacaína 0,25%. Eles demonstraram que o bloqueio palatino não conferiu efeito poupador de anestésico, mas reduziu significativamente os escores de dor. Não é de surpreender que a satisfação dos pais tenha sido baixa no grupo controle. O tempo para a primeira dose de analgésico foi de 6 horas para o grupo controle, enquanto curiosamente foi de 18 horas para bloqueios palatinos com bupivacaína E com solução salina. O mecanismo de analgesia proposto pelos autores produzido pela solução salina foi a pressão de distensão mecânica sobre a bainha nervosa, em vez do bloqueio real. Antes de qualquer um de vocês mudar para solução salina, lembre-se de que o efeito “analgésico” do bloqueio com solução salina não foi consistente.
Em 2016, Botros et al. avaliaram a eficácia dos bloqueios do nervo maxilar suprazigomático versus apenas um componente do bloqueio palatino – nervo palatino maior – e descobriram que os bloqueios palatinos maiores bilateralmente foram realmente superiores para analgesia intraoperatória! Entretanto, isso pode ser explicado pelo fato do bloqueio suprazigomático ter sido realizado de forma cega. Acho que o ponto principal é que os pacientes com fissura palatina se beneficiarão com qualquer uma das técnicas.
Em um estudo posterior, Echaniz et al. também avaliaram a eficácia dos bloqueios dos nervos maxilares proximais versus distais no reparo de fissuras (lábio e/ou palato). Para o bloqueio proximal, eles realizaram o bloqueio suprazigomático bilateral via técnica de referência anatômica, enquanto para distal realizaram bloqueios infraorbitais e palatinos bilaterais. Eles não encontraram diferença nos escores de dor pós-operatória, no consumo de opioides no pós-operatório ou nas complicações pós-operatórias, embora o grupo de bloqueio proximal tenha tido uma redução significativa de uso de nalbufina intraoperatória, bem como menores necessidades intraoperatórias de fentanil.
Em 2018, Elyazed et al. trouxeram o ultrassom para os estudos. Os autores randomizaram os pacientes em 3 grupos: controle (sem bloqueio), maxilar suprazigomático bilateral (grupo S) guiado por ultrassom versus bloqueio bilateral do nervo palatino (grupo P). Eles descobriram que ambos os grupos de bloqueio foram superiores ao controle, mas que o grupo S teve muito mais controle da dor e diminuição do uso de analgésicos de resgate em comparação com o grupo P. As crianças do grupo S também se alimentaram precocemente.
Em um artigo de revisão publicado recentemente, Oberhofer et al. analisaram o uso de bloqueios periféricos para correção de fissura palatina. Devido à heterogeneidade dos estudos e ao pequeno tamanho amostral, eles não fizeram recomendações de uma técnica em detrimento de outra, mas chegaram à conclusão de que os bloqueios periféricos intraoperatórios demonstraram ser incrivelmente eficazes na redução da dor pós-operatória em crianças submetidas à palatoplastia, minimizando o consumo de opioides e tempo de recuperação. E ao adicionar 1 mcg/kg de dexmedetomidina, Obayah et al. demonstraram um aumento de duração do bloqueio palatino em 50%.
Embora a literatura pareça sugerir que os bloqueios do nervo maxilar suprazigomático guiados por ultrassom possam ser a melhor escolha, ainda há evidências convincentes de que os bloqueios palatinos também são muito eficazes em comparação com os controles – mesmo com apenas solução salina!
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